近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)一份“揭短亮丑”的公立醫(yī)院監(jiān)測報(bào)告引起關(guān)注。
這份名為《內(nèi)蒙古自治區(qū)2014年醫(yī)院全成本核算監(jiān)測報(bào)告》（下稱《監(jiān)測報(bào)告》）披露：自治區(qū)一些公立醫(yī)院負(fù)債高達(dá)85%，藥品加成48%，每6個(gè)門診患者就有1個(gè)住院，醫(yī)院和醫(yī)生淪為藥企和器械企業(yè)的“推銷員”，而醫(yī)院只獲得銷售利潤的15%……
在公立醫(yī)院改革啟動6年多的背景下，內(nèi)蒙古公立醫(yī)院暴露的問題耐人尋味。
長期負(fù)債“壓”醫(yī)院
本刊記者獲悉，在自治區(qū)財(cái)政廳的指導(dǎo)下，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委把醫(yī)院全成本核算作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的舉措，從2014年7月開始，對自治區(qū)二級以上醫(yī)院開展不同程度的全成本核算，并確定40個(gè)不同類型的醫(yī)院作為監(jiān)測點(diǎn)，最終形成《監(jiān)測報(bào)告》。
這份意在摸清家底、找準(zhǔn)病灶的《監(jiān)測報(bào)告》顯示，被監(jiān)測的40家不同級別醫(yī)院均存在長期負(fù)債，資產(chǎn)負(fù)債率大部分在40%~50%之間。自治區(qū)2家綜合醫(yī)院平均每院負(fù)債11.6億元，盟市綜合醫(yī)院平均每院負(fù)債3.9億元，旗縣綜合醫(yī)院平均每院負(fù)債7000多萬元。
業(yè)內(nèi)人士表示，近年，“更大、更好”是公立醫(yī)院普遍的利益訴求。在規(guī)模要大、醫(yī)生要多、開設(shè)門診科目要全的“發(fā)展目標(biāo)”下，一些地方甚至出現(xiàn)了本不具備相關(guān)條件，卻因?yàn)槭袌鲂枨笸⒍残陨像R某個(gè)門診科目，或者干脆將門診科目承包出去的現(xiàn)象。與此同時(shí)，很多大型公立醫(yī)院跑馬圈地蓋大樓、買設(shè)備，競相開展“軍備競賽”，采購高精尖醫(yī)療設(shè)備、追求星級酒店式硬件設(shè)施的情況屢見不鮮。
在政府投入難以滿足公立醫(yī)院“更大、更好”的“追求”下，醫(yī)院大多通過舉債實(shí)現(xiàn)“發(fā)展目標(biāo)”。某自治區(qū)三甲醫(yī)院院長向本刊記者坦言，院長們不會為債務(wù)發(fā)愁，因?yàn)閮?yōu)勢資源越集中，病源就越多，醫(yī)院始終有很強(qiáng)的盈利能力。
然而，醫(yī)院為著“更大、更好”所負(fù)的債最終都需要償還，并且很可能通過“大處方”、“大檢查”等過度醫(yī)療手段落在患者身上。
在這份《監(jiān)測報(bào)告》中，一個(gè)年出院人數(shù)比年門診量的指標(biāo)頗有新意，據(jù)介紹，該指標(biāo)意在說明來看門診的人最后住院的比例是多少。本刊記者注意到，被監(jiān)測醫(yī)院大多是20個(gè)門診患者中有1人住院，而一家縣醫(yī)院則是每6個(gè)門診患者有1人住院?！斑@說明存在嚴(yán)重的過度醫(yī)療問題。這些數(shù)字不監(jiān)測不知道，甚至我們一度懷疑報(bào)表出了問題，經(jīng)過多次核實(shí)，這就是事實(shí)?！眱?nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)處處長楊廣澤告訴《瞭望》新聞周刊。
監(jiān)測結(jié)果同時(shí)顯示，醫(yī)療費(fèi)用的上升仍較明顯。自治區(qū)醫(yī)院平均每一門診人次費(fèi)用比上年增加了13元，盟市醫(yī)院增加了29元，旗縣醫(yī)院增加了3元。平均每一出院人次費(fèi)用自治區(qū)級醫(yī)院、盟市醫(yī)院、旗縣醫(yī)院分別比上年增加了367元、648元和119元。
在2014年內(nèi)蒙古沒有進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的情況下，醫(yī)療費(fèi)用的上升，就很難排除過度醫(yī)療的影響。內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院會計(jì)師王莉分析說，門診費(fèi)用的上升，從客觀上講，是精密醫(yī)療儀器的品種越來越多、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目越來越多；從主觀上講，則是醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制刺激一些醫(yī)生為患者過度醫(yī)療，甚至可以說，“大檢查”、“大處方”、過度醫(yī)療是費(fèi)用上升不合理的直接原因。
以藥補(bǔ)醫(yī)何以加劇
《監(jiān)測報(bào)告》顯示，在醫(yī)院收入中，可見醫(yī)務(wù)性收入只占40%，藥品收入約占37%，耗材收入占比超過10%，財(cái)政補(bǔ)助收入僅占6%左右。在醫(yī)院支出中，藥品和耗材約占業(yè)務(wù)支出的55%，人員支出約占33%。
這意味著，醫(yī)院50%以上的收支活動是藥品和耗材，銷售利潤用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本支出。那么顯然，醫(yī)院賣的藥品和耗材越多，醫(yī)院的利潤越大，醫(yī)藥費(fèi)用就越高。在此機(jī)制下，醫(yī)院淪為藥品、耗材生產(chǎn)企業(yè)的“銷售”，甚至可稱是“過路財(cái)神”，因?yàn)獒t(yī)院只能獲得其銷售利潤的15%左右。
此外，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏離醫(yī)療成本，醫(yī)療服務(wù)虧損的情況觸目驚心。依照現(xiàn)行定價(jià)方法，先計(jì)算出項(xiàng)目成本，扣除財(cái)政對醫(yī)院的補(bǔ)助因素后確定收費(fèi)價(jià)格，是低于成本定價(jià)。這種定價(jià)方法的不合理和調(diào)價(jià)的不及時(shí)，不利于建立對醫(yī)院科學(xué)有效的補(bǔ)償機(jī)制，加劇了以藥補(bǔ)醫(yī)，也造成一些醫(yī)院，特別是旗縣醫(yī)院的嚴(yán)重虧損。
《監(jiān)測報(bào)告》表明，2014年平均每個(gè)職工年工資收入，自治區(qū)級醫(yī)院、盟市醫(yī)院、旗縣醫(yī)院分別為13.34萬元、8.67萬元、5.95萬元，比上年分別增加了8400元、9000元、1400元。而2014年政府沒有出臺基本工資調(diào)整政策，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也并未調(diào)整，人員收入的增加主要來自績效工資的增加。
多家醫(yī)院院長向本刊記者介紹，現(xiàn)在醫(yī)生收入主要還是靠科室的總收入，也就是藥品耗材、檢查化驗(yàn)。而按照醫(yī)改的預(yù)期，當(dāng)檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理、手術(shù)治療等醫(yī)務(wù)性收入提高到70%左右，才能真正提高醫(yī)療收入的“含金量”。
而據(jù)本刊記者調(diào)查，全國多數(shù)地方醫(yī)務(wù)人員工資都與績效密切相關(guān)。有關(guān)人士表示，原因在于政府部門沒有及時(shí)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助。
按照相關(guān)規(guī)定，政府對公立醫(yī)院實(shí)行定項(xiàng)補(bǔ)助，補(bǔ)助范圍為：離退休人員費(fèi)用、承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助、學(xué)科建設(shè)（含人才培養(yǎng)）、政策性虧損和基本建設(shè)設(shè)備購置等五個(gè)方面。
但是，有的地方因政策出臺晚、落實(shí)政策積極性不高等原因，醫(yī)院仍執(zhí)行過去以人員工資為主的定額補(bǔ)助，政府只負(fù)責(zé)醫(yī)院部分人員工資，發(fā)展和運(yùn)轉(zhuǎn)靠醫(yī)院收費(fèi)。這種政府和醫(yī)院責(zé)任不清的情況，也造成編制決定人員待遇，同工同酬的崗位工資難以推行，“大鍋飯”難以打破，新機(jī)制難以建立。
四策完善醫(yī)院補(bǔ)償
一些來自基層的業(yè)內(nèi)人士建議，為推動內(nèi)蒙古公立醫(yī)院改革，完善補(bǔ)償機(jī)制，需朝四個(gè)方向努力。
其一，政府需承擔(dān)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的主體責(zé)任，嚴(yán)禁醫(yī)院盲目舉債建設(shè)和購置大型設(shè)備。
楊廣澤認(rèn)為，要尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的客觀規(guī)律，按照“發(fā)展靠政府，運(yùn)行靠收費(fèi)”的思路，發(fā)展、建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體而言，蓋房子、買設(shè)備是政府辦醫(yī)院的具體責(zé)任，經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)是醫(yī)院的主要責(zé)任。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購置應(yīng)建立項(xiàng)目庫，由當(dāng)?shù)卣Y(jié)合財(cái)力狀況，分輕重緩急，逐年安排。
嚴(yán)格禁止醫(yī)院盲目舉債搞基本建設(shè)和購置大型醫(yī)用設(shè)備。要科學(xué)配置醫(yī)院床位和人員，降低運(yùn)行成本，杜絕資源浪費(fèi)。對醫(yī)院已經(jīng)形成的基本建設(shè)和購置大型設(shè)備形成的債務(wù)，要明確債務(wù)主體，按照“誰舉債，誰化債”的原則，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營狀況，列入政府債務(wù)預(yù)算管理，逐年化解。
其二，明確費(fèi)用控制任務(wù)，制止不合理醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。
業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，不合理的醫(yī)藥費(fèi)用主要表現(xiàn)為“大處方”、“大檢查”等過度醫(yī)療行為，以及延長住院日等。其根本原因在于醫(yī)院過度考慮自身利益，忽視患者利益，并通過內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員的績效（獎(jiǎng)金）收入分配與其創(chuàng)造的收入直接掛鉤，促使醫(yī)生“開發(fā)”患者消費(fèi)，推動費(fèi)用上升。因此，需要取消醫(yī)生個(gè)人收入與科室收入掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，圍繞醫(yī)院降低次均費(fèi)用，制止“大處方”、“大檢查”，縮短平均住院日等環(huán)節(jié)，以工作量和服務(wù)質(zhì)量為主，建立新的績效分配機(jī)制。
此外，有關(guān)專家表示，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用需要政府主管部門和醫(yī)院共同行動。在政府層面，醫(yī)保和衛(wèi)生主管部門要把降低次均費(fèi)用作為抓手，每年給各醫(yī)院核定該院次均費(fèi)用指標(biāo)（包括門診和住院），并將該指標(biāo)列入對公立醫(yī)院的年度考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，倒逼醫(yī)院主動改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。次均費(fèi)用指標(biāo)的制定，可通過計(jì)算上年各醫(yī)院次均費(fèi)用，考慮物價(jià)上漲因素，加上增長幅度，其上漲幅度不高于當(dāng)?shù)谻PI（居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)）上漲指標(biāo)，確定醫(yī)院當(dāng)年次均費(fèi)用目標(biāo)值?？己藬?shù)據(jù)可使用醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷數(shù)據(jù)，考核結(jié)果與核撥經(jīng)費(fèi)和核定醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)掛鉤。
其三，落實(shí)政府投入政策，改革財(cái)政補(bǔ)助方式。
具體而言，政府部門要落實(shí)相關(guān)補(bǔ)貼政策，在補(bǔ)助方式上，改變按人員安排補(bǔ)助資金的方式，實(shí)行按承擔(dān)的任務(wù)，定額、定項(xiàng)相結(jié)合的補(bǔ)助方式。首先要保證醫(yī)院離退休人員經(jīng)費(fèi)，實(shí)行足額補(bǔ)助。其次要補(bǔ)助醫(yī)院政策性虧損，包括由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本形成的虧損。可依據(jù)前幾年醫(yī)院經(jīng)營盈虧情況，考慮就診人次、住院人次、手術(shù)人次的變化趨勢，測算本年度補(bǔ)助金額，實(shí)行定額補(bǔ)助；并按照核定任務(wù)，績效考核，獎(jiǎng)懲掛鉤的原則，撥付補(bǔ)助資金。第三要安排公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生、緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)任務(wù)經(jīng)費(fèi)，按服務(wù)成本實(shí)行定項(xiàng)補(bǔ)助，還要支持公立醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和專業(yè)人才培養(yǎng)，實(shí)行項(xiàng)目管理，專項(xiàng)補(bǔ)助。
最后，盡快核定醫(yī)院工資總額，推動醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。
有關(guān)專家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革必須實(shí)行工資總額政策。按照醫(yī)院上年醫(yī)療收入（不含藥品、耗材）和工資比例（上年工資發(fā)放額/醫(yī)療收入）核定工資總額。如果不核定醫(yī)院工資總額，就會出現(xiàn)醫(yī)院收入越多，醫(yī)務(wù)人員薪酬越多，收入少的醫(yī)院不但沒有獎(jiǎng)金，甚至可能發(fā)不了檔案工資的情況。
與此同時(shí)，嚴(yán)禁醫(yī)院超額發(fā)放績效工資，并進(jìn)而建立醫(yī)務(wù)人員工資收入隨醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)增加而增長的機(jī)制。這將促使醫(yī)院重新制定內(nèi)部績效考核方案，把服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、成本控制指標(biāo)等分解到科室、部門、崗位，而且與個(gè)人收入掛鉤，建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。（記者 張麗娜）
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