我國新醫(yī)改推行以來，由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三項制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度，對普惠民生貢獻(xiàn)很大。然而，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫(yī)保模式，使各地醫(yī)保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。半月談記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂侵蝕醫(yī)保資金。
漫畫：得意忘“刑”
醫(yī)保騙保已形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了湖南岳陽縣法院被告席。檢察機(jī)關(guān)指控，熊某偽造在上海長海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料，在多地騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償共計14次，涉案金額高達(dá)92萬元。
半月談記者從一些地方檢察機(jī)關(guān)了解到，新農(nóng)合是近年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中，既有人報假賬，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費(fèi)資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補(bǔ)償基金；有新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、挪用基金；還有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷、假處方，將低價藥品換成高價藥品，或延長住院時間套取資金。
在城市，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風(fēng)險”也日益凸顯。2013年，湖南長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)?？?，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。一位多次在該醫(yī)院住院的老人胡某向記者透露，住院期間自己很少去醫(yī)院，但是每天都有“吃藥打針、檢查治療項目”的清單，單次住院費(fèi)用在幾千元不等。
醫(yī)?？ㄗ兿嗵赚F(xiàn)，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營領(lǐng)域套取“救命錢”的常用手法。記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?？ㄗ兩碣徫锟ㄒ殉蔀楣_的秘密。牙膏毛巾護(hù)膚品、桂圓墨魚橄欖油、煙酒茶葉巧克力等大小商品均可在藥店刷醫(yī)?？ㄙ徺I，部分商品刷醫(yī)保卡還可享受9折優(yōu)惠。
一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店紛紛開設(shè)“非藥品區(qū)”，誘使個別參保者將醫(yī)保個人賬戶用于其他用途。當(dāng)患病時個人賬戶無錢可支付，這些參保者就會想辦法住院，動用統(tǒng)籌基金，從而對整體的醫(yī)?；饚盹L(fēng)險。
掛床騙保屢罰屢犯，監(jiān)管猶如“撓癢癢”
醫(yī)院被查出“掛床住院”會有什么后果？一位業(yè)內(nèi)人士告訴半月談記者：別怕，天塌不下來。比如，一家存在此類嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)院，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個月并處以相應(yīng)罰金”。
一些基層醫(yī)保局工作人員介紹，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù)，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議。由于違規(guī)成本低，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢犯。
一位中部省份醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征，而具體認(rèn)定權(quán)在醫(yī)生手里。我們只能審查醫(yī)院人均住院費(fèi)用有沒有超標(biāo)，對于醫(yī)生開什么藥、做什么檢查這些專業(yè)性強(qiáng)的事情，我們無法評判，也管不了?！?/p>
“很多參合農(nóng)民到外地打工，就醫(yī)后需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)?！币粋€勞動力輸出大市的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人說，“審核人員一般只能根據(jù)醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)?。加上一般縣級農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀，利用虛假材料異地騙保，稽查難度更大?！?/p>
而從“住院套現(xiàn)”等行為看，編造病歷、開處方、治療等多個環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管部門有關(guān)人員的全程配合。有專家指出，只要參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套現(xiàn)等掏空醫(yī)保資金的行徑就會愈演愈烈。
醫(yī)療資源稀缺性，也是監(jiān)管部門“下不了手”的一個重要原因。有監(jiān)管機(jī)構(gòu)人士向記者解釋：“很多區(qū)縣只有一兩家稍微像樣的醫(yī)院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看??？如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨?！?
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