大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%，讓絕大部分人不因病致貧
太倉人社局大廳張貼著“再保險(xiǎn)”待遇享受工作流程
新華社現(xiàn)場圖片
據(jù)新華社北京8月30日電
記者從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋?，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，考慮到大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險(xiǎn)工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實(shí)際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。
截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95％以上。基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。
資金來源：來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金
《意見》指出，各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
承辦方式：招標(biāo)選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，可免征營業(yè)稅
《意見》指出，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
此外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
加強(qiáng)監(jiān)管：大病保險(xiǎn)年度收支情況將向社會公開
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說，一方面要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。另一方面，還要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。同時(shí)，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
大病醫(yī)保報(bào)銷流程
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人如發(fā)生大病
高額醫(yī)療費(fèi)超過當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)
先按基本醫(yī)保給予報(bào)銷
個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報(bào)銷（實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%）
按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高
[太倉模式]
“大病再保險(xiǎn)”職工每年交50元
從2011年4月開始，江蘇省太倉市通過引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，建立覆蓋全民的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工每年50元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，利用社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余的統(tǒng)籌基金，公開招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償。這個(gè)項(xiàng)目被當(dāng)?shù)乩习傩辗Q作“大病再保險(xiǎn)”。
2011年10月至2012年3月期間，太倉市居民蔣寅患病住院花去27萬多元，基本醫(yī)保報(bào)銷20多萬后，剩下的7萬多元對于這個(gè)低保家庭來說還是無力承擔(dān)，通過太倉市“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目，蔣寅又拿到33000多元再保險(xiǎn)賠付金。
通過一年的實(shí)踐，百姓的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年太倉市住院醫(yī)療總費(fèi)用超過15萬元的有217人，實(shí)際報(bào)銷比例普遍逾80%。
國務(wù)院醫(yī)改辦主任回應(yīng)三大疑問
群眾是否會增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)？
孫志剛：開展大病保險(xiǎn)，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出如何定義？
孫志剛：我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大病保險(xiǎn)對這部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（具體事項(xiàng)由地方政府確定）在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。
為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？
孫志剛：新一輪醫(yī)改明確提出要探索 “委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式。實(shí)踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報(bào)銷待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。
市民最關(guān)心哪些大病可以報(bào)銷
老百姓最關(guān)心的內(nèi)容是“大病”的具體標(biāo)準(zhǔn)是什么。目前，中國各省市實(shí)行不同的大病救助范圍?！兑庖姟分赋?，各地可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。
但是，在2012年3月22日召開的全國新農(nóng)合會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示：年底前要全面實(shí)施兒童白血病等8個(gè)病種的大病保障，還要在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)，將肺癌、食道癌等12種疾病納入保障范圍。
據(jù)金融時(shí)報(bào)報(bào)道
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